Rheumatoide Arthritis



	Klinische Beschreibung der rheumatoiden Arthritis Dr. med. Th. Langenegger Das klinische Bild der rheumatoiden Arthritis variiert stark zwischen den einzelnen Patienten und zeigt auch innerhalb desselben Patienten im Verlauf starke Schwankungen. In der Regel beginnt die Erkrankung langsam über Wochen mit Entzündungen in einzelnen Gelenken. Ungefähr in 15 Prozent der betroffenen Personen beginnt die Erkrankung innerhalb weniger Tage mit Beteiligung vieler Gelenke. Die betroffenen Gelenke sind in der Regel deutlich geschwollen, schmerzhaft in Ruhe und auf Druck, überwärmt, aber nur selten gerötet. Als Zeichen der Gelenkentzündung besteht in den betroffenen Gelenkregionen eine deutliche Morgensteifigkeit, die je nach Schweregrad der Entzündung 30 Minuten bis mehrere Stunden andauern kann. Allgemeinsymptome wie Müdigkeit, Unwohlsein, eventuell Fieber, kommen zu Beginn und im weiteren Verlauf, insbesondere bei Schüben, vor. Diese Beschwerden sind Zeichen der allgemeinen Entzündungsreaktion, die sich nicht nur in den Gelenken, sondern im ganzen Körper abspielt. Die Erkrankung kann entweder langsam fortschreitend oder schubförmig - mit mehr oder weniger langen (bis mehrere Jahre) beschwerdefreien Intervallen - verlaufen. Selten kann die Erkrankung nach einem ersten Schub gänzlich ausheilen. Im allgemeinen ist die rheumatoide Arthritis jedoch eine chronische Erkrankung, die die betroffenen Personen das ganze Leben begleiten wird. Nur bei zirka 10 Prozent der Erkrankten ist im Verlauf mit einer Heilung zu rechnen.
		Im weiteren Krankheitsverlauf kommt es nach Jahren, bei schweren Formen bereits nach Monaten, durch die am Anfang von der Gelenkinnenhaut (= Synovia) ausgehenden Gelenkentzündung zu einer fortschreitenden Zerstörung des Gelenkknorpels und Knochens (siehe Abbildung 1) und des umgebenden Sehnen- und Bandapparates. Durch diese zerstörerischen Vorgänge kommt es im Verlauf zu zunehmenden Deformierungen der betroffenen Gelenkregionen (siehe Abbildung 2).
	Neben den Gelenken sind bei der rheumatoiden Arthritis auch typischerweise die Sehnenscheiden - vor allem an Füssen und Händen- und auch Schleimbeutel durch die Entzündung betroffen. Zusätzlich können vor allem bei schwereren Verlaufsformen auch andere Organe wie Haut, Augen, Lunge, Herz, Gefässe, Magen-Darm-Trakt, Nieren und Nervensystem betroffen sein. Im folgenden werde ich die Gelenkverteilung, spezifische Probleme einzelner Gelenke und die mögliche Beteiligung anderer Organe besprechen.



	Bei der klassischen Form der rheumatoiden Arthritis sind die Gelenke meistens symmetrisch auf beiden Körperseiten gleich betroffen. Zu Beginn der Erkrankung oder bei milden Verläufen können jedoch einzelne Gelenkregionen asymmetrisch betroffen sein. In der Tabelle 1 ist eine Übersicht über die Gelenke, die bei der rheumatoiden Arthritis zu Krankheitsbeginn und insgesamt im späteren Verlauf häufig betroffen sind, wiedergegeben.

	Lokalisation	der betroffenen Gelenke bei Krankheitsbeginn			der betroffenen Gelenke im Verlauf
	Verlauf	rechts	links	beidseits
	Fingergrundgelenke	65%	58%	52%	87%
	Handgelenke	60%	57%	48%	82%
	Fingermittelgelenke	63%	53%	45%	63%
	Zehengrundgelenke	48%	47%	43%	48%
	Schultergelenke	37%	42%	30%	47%
	Kniegelenke	35%	30%	24%	56%
	Sprungelenke	25%	23%	18%	53%
	Ellbogen	20%	15%	14%	21%



	Hand- und Fingergelenke Die Handgelenke, inklusive Mittelhand, Fingergrund- und Mittelgelenke, sind bei praktisch allen Patienten mit rheumatoider Arthritis im Verlauf der Erkrankung betroffen. Die Fingerendgelenke sind im Gegensatz zur Fingerarthrose jedoch praktisch nie involviert. Zusätzlich sind häufig die Sehnenscheiden der Fingerstrecker, weniger der Fingerbeuger, in das entzündliche Geschehen miteinbezogen. Der Mediannerv kann durch die Handgelenkentzündung meist schon früh im Krankheitsverlauf druckbedingt durch das entzündliche Gewebe der Gelenkhaut geschädigt werden. Die Schädigung der Nerven zeigt sich in Gefühlsstörungen (zum Beispiel Ameisenlaufen) im Daumen, Zeig- und Mittelfinger sowie auch durch eine Muskelschwäche der Daumenballenmuskulatur.
		Typische Fehlformen der Hand und Finger, bedingt durch die zunehmende Gelenkzerstörung, sind eine Abweichung der Hand gegen den Kleinfinger (siehe Abbildung 2) sowie Knopfloch- oder Schwanenhalsdeformitäten der Finger (siehe Abbildung 3). Ellbogengelenk Das Ellbogengelenk ist deutlich weniger häufig als die Hand- und Fingergelenke ins entzündliche Geschehen miteinbezogen. Symptome sind Bewegungsschmerzen, Einschränkungen der Ellbogenstreckung sowie Probleme des Innen- und Aussendrehens der Hand. Durch das Entzündungsgewebe kann zusätzlich der Ulnarnerv (Narrenbein) eingeklemmt werden. Die Folge sind Gefühlsstörungen im Klein- und Ringfinger der entsprechenden Hand. Daneben sind an der Hinterseite des Ellbogens am Vorderarm häufig Rheumaknoten tast- und sichtbar.
	Schultergelenk Eine Beteiligung der Schultergelenke macht sich vor allem in einer Bewegungseinschränkung mit Schwierigkeiten, die Arme über Kopfhöhe zu heben, bemerkbar. Bei fortgeschrittener Gelenkzerstörung kann der Bandapparat der Schulterheber- und Drehmuskulatur einreissen und so diese Funktionen verunmöglichen. Hüftgelenk Die Hüftgelenke sind seltener und häufig erst spät im Verlauf der Erkrankung betroffen. Die Schmerzen sind dann typischerweise in der Leiste spürbar und können an der Vorderseite des Oberschenkels bis in die Knieregion ausstrahlen. Kniegelenk Die Kniegelenke sind in zirka 50 Prozent der Patienten mit rheumatoider Arthritis mitbetroffen. Eine vollständige Destruktion ist aber insgesamt selten. Häufig findet sich jedoch an der Hinterseite eine Ausstülpung der Gelenkhaut (sogenannte Bakerzyste). Fuss- und Zehengelenke Eine Beteiligung der Sprung-, Mittelfuss- und Zehengrundgelenke ist relativ häufig im Verlauf der Erkrankung anzutreffen. Wegen der starken mechanischen Belastung dieser Gelenke beim Stehen und Gehen können starke Schmerzen diese Funktionen stark beeinträchtigen. Operative Eingriffe an diesen Gelenken (zum Beispiel Gelenkversteifung = Arthrodese) zur Verminderung der Schmerzen gehören deshalb, neben Operationen an der Hand, zu den häufigsten Eingriffen in der «Rheumachirurgie». Halswirbelsäule Währenddem bei der rheumatoiden Arthritis eine Beteiligung der Brust- und Lendenwirbelsäule sehr selten ist, kommt es jedoch relativ häufig zu einer Entzündung des Bandapparates des ersten Halswirbels, dadurch zu einer Destruktion des sogenannten Dens axis und schlussendlich zu einer Instabilität der oberen Halswirbelsäule. Wenn diese Instabilität stark ausgeprägt ist, droht eine Kompression des Halsrückenmarkes und damit eine Querschnittslähmung. In solchen Fällen ist eine stabilisierende Operation nicht zu umgehen.



	Haut In zirka 50 Prozent der Erkrankten treten im Verlauf Rheumaknoten (Entzündungsgewebe in der Unterhaut oder um Sehnen) auf. Diese sind vor allem an der Vorderarmrückseite (siehe Abbildung 4), im Bereich der Achillessehnen, an der Unterschenkelvorderseite oder an der Fingerstreckseite anzutreffen. Methotrexat, eines der wirksamsten Medikamente bei der Behandlung der rheumatoiden Arthritis, kann selten eine Zunahme dieser Knoten bewirken.
	Augen Die Bindehaut kann als Zeichen einer verminderten Tränensekretion häufig gerötet und gereizt sein. Als Therapie helfen künstliche Augentropfen. Viel seltener und gefährlicher ist eine Entzündung der Lederhaut oder Hornhaut. Eine Beteiligung dieser Strukturen macht eine augenärztliche Konsultation dringend notwendig. Lunge Selten ist eine Beteiligung der Lunge. Einerseits können sich im Lungengewebe Rheumaknoten bilden. Diese verursachen jedoch sehr selten Beschwerden. Eine sogenannte Lungenfibrose (= Vernarbung durch entzündliche Vorgänge) sowie eine Brustfellentzündung können vorkommen. Herz Nicht selten ist eine Herzbeutelentzündung im Verlauf der rheumatoiden Arthritis anzutreffen. Diese macht jedoch nur selten Beschwerden und ist deshalb meistens harmlos. Seltener kommen kleine Rheumaknoten im Herzmuskel und auf den Herzklappen vor. Magen-Darm-Trakt Sehr selten ist eine Beteiligung des Magen-Darm-Traktes. Viel häufiger in diesem Bereich sind jedoch Beschwerden, die durch die für die Behandlung notwendigen Medikamente verursacht werden. Als Medikamentennebenwirkungen können Übelkeit, Krämpfe, Magengeschwüre und dadurch ein chronischer Blutverlust auftreten. Nieren Die Nieren sind nur sehr selten durch die Entzündungsreaktion im Rahmen der rheumatoiden Arthritis betroffen. Häufiger sind hier wiederum Medikamentennebenwirkungen. Nervensystem Eine direkte Beteiligung des Nervensystems am entzündlichen Geschehen ist sehr selten. Häufiger sind jedoch Druckschädigungen an Nerven der Hände und Füsse durch das umgebende entzündete Gelenkgewebe (siehe oben). Daneben kann durch die oben beschriebene Instabilität der Halswirbelsäule das Halsrückenmark gefährdet sein. Gefässe Eine Entzündung der Blutgefässe kann selten bei langjähriger und schwer verlaufender rheumatoider Arthritis auftreten. Am häufigsten sind dabei die Blutgefässe der Haut und der Nerven betroffen. Dabei zeigen sich an der Haut - vor allem der Unterarme, Hände, Unterschenkel und Füsse - kleine punktförmige Blutungen und bei Beteiligung der Nervenblutgefässe Gefühlsstörungen, ebenfalls in diesen Bereichen. Die Blutgefässe innerer Organe (Lunge, Herz, Gehirn, Nieren) sind nur selten befallen. Muskulatur Durch die entzündlich bedingten Schmerzen in den Gelenken sind Patienten mit rheumatoider Arthritis weniger mobil und können keinen sportlichen Aktivitäten nachgehen. Dadurch kommt es zu einer Abnahme der Muskelmasse und damit der Kraft. Die Abnahme der Muskelkraft geht parallel zur Aktivität der Erkrankung. Es ist deshalb sehr wichtig, die Entzündungsaktivität durch Basismedikamente zu unterdrücken, damit eine körperliche Betätigung und damit eine Erhaltung der Muskelkraft möglich ist. Blutveränderungen Typische Veränderungen am Blutsystem sind eine Verminderung (= Blutarmut = Anämie) der roten Blutkörperchen (Erythrozyten), eine Vermehrung der Blutplättchen (Thrombozyten) sowie der weissen Blutkörperchen (Leukozyten). Diese Veränderungen sind als Reaktion auf die Entzündung im Körper zu sehen. Eine Blutarmut kann aber auch einen chronischen Blutverlust im Magen, durch Rheumamedikamente ausgelöst, als Ursache haben. Sehr selten ist ein Mangel an weissen Blutkörperchen. Wenn dies zusammen mit einer Vergrösserung der Milz auftritt, spricht man von einem Felty-Syndrom. Eine Erhöhung der Blutsenkungsreaktion oder des sogenannten C-reaktiven Proteins geht ebenfalls mit der Entzündung einher und ist ein gutes Messinstrument für die Stärke der Entzündungsreaktion. In zirka 15 bis 20 Prozent der Erkrankten kann die Blutsenkung trotz hoher Entzündungsreaktion jedoch normal sein.