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W. Zimmerli, U. Flückiger
Hintergrund
Die akute Arthritis ist eine Notfallsituation, welche sofort erkannt
und diagnostiziert werden muss, da bei der bakteriellen Arthritis die
Prognose punkto Gelenksintegrität abhängig ist vom Intervall
zwischen Krankheitsbeginn und Antibiotikatherapie. Aus diesem Grund ist
eine rasche Gelenkpunktion wichtig. Die Verzögerung der adäquaten
Therapie resultiert häufig in irreversiblen funktionellen Schäden,
welche einen Gelenkersatz notwendig machen können. Ein systematisches
differentialdiagnostisches Vorgehen ist bei der Abklärung der akuten
Arthritis unerlässlich. Unabhängig davon, ob der Notfallarzt
Allgemeinpraktiker, Inernist, Rheumatologe, Infektiologe oder Orthopäde
ist, sollten alle möglichen Ursachen in Erwägung gezogen werden.
Dies ist umso wichtiger, als die infektiöse Arthritis bei Patienten
mit vorbestehender Arthritis (z.B. chronischer Polyarthritis) oder mit
traumatisch bedingter Synovitis wegen der Grundkrankheit oder aus iatrogenen
Gründen (operativer Gelenkeingriff) ein erhöhtes Risiko für
eine infektiöse Arthritis haben.
Pathogenese
Die infektiöse Arthritis ist in der Regel hämatogen erworben
(1). Die Synovialis ist ein stark vergrössertes Kapillarbrett ohne
Basalmembran, welches Mikroorganismen frei ins Gelenk passieren lässt.
Seltener gelangen Bakterien direkt ins Gelenk, z.B. nach offener Fraktur,
bei gelenknaher Osteomyelitis, bei eitriger Bursitis (v.a. am Ellenbogen),
nach chirurgischem Eingriff im Gelenk, nach Arthroskopie oder nach Gelenkpunktion.
Nach dem Eindringen von Mikroorganismen ins Gelenk gelangen Leukozyten
chemotaktisch ins Gelenk, wo sie durch Degranulation (Proteasen), Sauerstoffradikale
und Zytokine entweder direkt (z.B. proteolytische Knorpelschädigung)
oder indirekte Schäden (z.B. Druckschäden in geschlossenem Kompartiment)
verursachen. Bei der reaktiven, para- oder postinfektiösen Arthritis
können im Gelenk keine Erreger nachgewiesen werden. Die Entzündung
entsteht durch Bestandteile von Mikroorganismen im Gelenk oder durch zikulierende
Immunkomplexe. Gewisse Erreger wie z.B. Gruppe-A-Streptokokken, Gonokokken,
Salmonellen oder Meningokokken können sowohl eine infektiöse,
als auch eine reaktive Arthritis verursachen.
Erreger der infektiösen Arthritis
Der häufigste Erreger der eitrigen Arthritis des Erwachsenen ist
der Staphylococcus aureus, mit 37-56% in drei Studien aus drei Ländern
(2). An zweiter Stelle stehen die Streptokokken (inkl. Pneumokokken) mi
10-28%. Gramnegative Stäbchen (v.a. Escherichia coli. Pseudomonas
spp., Haemophilus influenzae) sind mit 4-19% selten. Gonokokken sind in
den meisten neuen Studien sehr selten geworden (0,6% in England, 3% in
Frankreich). Eine australische Studie zeigte jedoch immer noch 12%. Bei
Kindern waren zwischen 1982 und 1988 36% der Arthritiden durch Haemophilus
influenzae bedingt. Auch Viren können infektiöse oder parainfektiöse
Arthritiden verursachen. Die häufigsten Erreger sind das Rötelnvirus,
Paroviren, das Mumpsvirus und das Hapatitis-B-Virus. Auch das Hepatitis-A-und-C-,
das HIV, das Varicella-zoster Virus, Adenoviren und Enteroviren können
eine passagere Arthritis verursachen.
Erreger der postinfektiösen reaktiven
Arthritis
Bei der postinfektiösen Arthritis sind die Erreger abhängig
vom primären Krankheitsbild. Bei urogenitalem Syndrom müssen
Chalmydia trachomatis und Gonokokken, bei der Enteritis Champylobacter
jejuni, Yersinia spp., Salmonella spp. und Shigellen, nach Tonsillopharyngitis
Gruppe-A-Streptokokken und nach Zeckenstich oder Erythema migrans Borrelia
burgdorferi gesucht werden.
Klinisches Bild
Das Leitsymptom der bakteriellen Arthritis ist der Gelenkschmerz.. In
etwa 90% der Fälle ist nur ein einziges Gelenk befallen. Die häufigsten
Lokalisationen sind Knie-(45-55%) und Hüftgelenke (15-25%). In 5-10%
sind Schulter-, Ellenbogen, Sprung- oder Handgelenke und in weniger als
5% der Fälle die anderen Gelenke beteiligt. In der Regel ist das
Gelenk gerötet, überwärmt und zeigt einen Erguss. Im Hüftgelenk
fehlen diese Ebtzündungszeichen meistens. In der Regel haben diePatienten
Fieber. Fieber >39°C ist jedoch selten, und etwa 40% haben sogar
nur subfebrile Temperaturen. Grund dafür sind wahrscheinlich die
bei der Arthritis häufig eingenommenen Analgetika und Antirheumatika.
Die reaktive Arthritis ist charakterisiert durch eine asymmetrische Oligoarthtritis,
welche in der Gegel 1-4 Wochen nach einer Infektion (s.o.) auftritt. Die
Patienten haben in der Regel keine systemmische Infektzeichen, der Lokalbefund
am Gelenk ist jedoch kaum von einer infektiösen Arthritis unterscheidbar.
Therapie
Mit der Therapie der bakteriellen Arthritis müssen 4 Ziele erreicht
werden, nämlich die rasche Sterilisation des Gelenkes mit Antibiotika,
die mechanische Reinigung (Entfernung der Granulozyten und deren Proteasen),
die Druckentlastung und die funktionelle Heilung. Die Antibiotikatherapie
ist in einer kürzlich erschienenen Übersichtsarbeit zusammengefasst.
Neue Aspekte
Risikofaktoren
Kaandorp et al. (6) untersuchten in einer Fall-Kontrollstudie ein großes
Kollektiv von Patienten mit Gelenkkrankheiten. 37 Patienten mit einer
septischen Arthritis wurden mit 4870 Kontrollen verglichen.
In der Multivarianzanalyse konnten die sieben folgenden Risikofaktoren
eruiert werden: Diabetes mellitus (OR 3,3, 95% CI 1,1-10,1), Alter >80
Jahre (OR 3,5, 95% CI 1,4-8,6), chronische Polyarthritis (OR 4,0, 95%
CI 1,9-8,3), kürzliche Arthrotomie (OR 5,1, 95%CI 2,2-11,9), Knie-
oder Hüftprothese (OR 15, 95% CI 4,1-54,3), Hautinfektion (OR 27,2,
95% CI 7,6-97,1) und Hautinfekt bei Patienten mit Gelenkprothese (OR 72,7
95% CI 18,6-282,6).
Interessanterweise war die Gelenkpunktion kein Risikofaktor für eine
septische Arthritis. Aus dieser Arbeit ist ersichtlich, dass es kaum Möglichkeiten
gibt, die infektiöse Arthritis zu vermeiden. Die wichtigste Maßnahme
scheint die Verhinderung von Hautinfektionen (z.B. Elimination des S.
aureus- Trägertums, Behandlung von Fussmykosen). Dies ist besonders
wichtig bei Patienten mit Gelenkprothesen. In einer anderen Arbeit der
gleichen Gruppe wurde der Primärherd oder die Eintrittspforte der
Arthritis analysiert (1). Bei 60% der Erwachsenen war die Arthritis hämatogen
verursacht. Sogar bei Patienten mit Gelenkprothesen waren 43% hämatogenen
Ursprungs. Der Primärherd konnte bei zwei Dritteln gefunden werden,
42% (38/90) hatten eine Hautinfektion, 9% eine obere oder untere respiratorische
Infektion und 8% eine Harnwegsinfektion. Diese Daten zeigen, dass Gelenkschmerzen
bei Patienten mit vorgängiger bakteriellen Infektion sorgfältig
abgeklärt werden müssen. Von den 60 direkt inokulierten Arthritiden
wurden 40 nach chirurgischem Eingriff erworben. Bei nur 3 Patienten des
gesamten Kollektivs (1,6%) war die Arthritis die Folge intraartikulären
Injektion. Auch wenn die infektiöse Arthritis nach intraartikulärer
Injektion selten ist, hat sie doch eine große individuelle Bedeutung
für den Patienten, den Arzt und die Volkswirtschaft. 1993 hat das
Obergericht des Kantons Bern einer Patientin Fr. 510000.- Schadenersatz
zugesprochen, weil sie infolge einer S. aureus-Arthritis nach einer intraartikulären
Stereoidinjektion teilinvalid geworden ist (7). Dieser Entscheid wurde
vom Bundesgericht gestützt. Das hygienische Vorgehen bei der fachgerechten
intraartikuläre Injektion ist weltweit und auch in der Schweiz nur
ungenügend reglementiert. Im zitierten Gerichtsentscheid wurden lediglich
folgende Forderungen aufgestellt: „Ausreichende Desinfektion der
Haut, Verwendung steriler Einmalkanülen und –spritzen, äusserste
Vorsicht beim Aufziehen und Mischen der Medikamentlösungen und Sprechverbot
während der ärztlichen Handlung.“ Zudem ist es wichtig,
das Vorgehen bei der Punktion zu protokollieren und den Qualitätsstandard
allen Praxisangestellten zu kommunizieren. Ob die Möglichkeit einer
Infektion dem Patienten vor der Punktion mitgeteilt werden muss, ist Ermessenssache,
da das Risiko dieser Komplikation nur 1 : 10 000 – 1 : 15 000 beträgt.
Ursachen
Das Erregerspektrum der Arthritis (s.o.) hat sich in den letzten 30 Jahren
verändert. S. aureus bleibt zwar der häufigste Erreger, die
Gonokokken sind jedoch in einer großen holländischen Studie
mit 188 bakteriellen Arthritiden vollständig verschwunden (1). Bei
Kindern bis 15 Jahre konnte auf Grund der H. influenzae-Typ-b-Impfung
dieser Erreger von 36% (1982-1988) auf 0% (1989-1992) reduziert werden
(3). Als neuer Erreger wurde erstmals Rickettsia rickettsii bei einem
Patienten beobachtet (8). Die Bedeutung von Parvovirus B19 für die
akute und auch chronische Arthritis wurde erst in den letzten Jahren erkannt
(9). Dieser Erreger erzeugt durch die Bildung von Autoantikörpern
meist eine Immunkomplexarthritis. Andere Erreger, die bei der reaktiven
Arthritis kürzlich beschrieben wurden, sin Chlamydia pneumoniae (10)
und Clostridium difficile (11). Bei Patienten ohne Hinweise auf eine gleichzeitige
oder vorgängige Infektion muss auch an die Möglichkeit einer
Medikamenten-induzierten Arthritis gedacht werden. Wir haben eine akute
rasch reversible Polyarthritis von Hand- und Fingergelenken unter Rifampicin
beobachtet. Garg et al. (12) beschrieben zwei Fälle mit kurzdauernder
Arthritis unter Clopidogrel.
Schlüssel zum Erreger
Um eine zielgerichtete Abklärung und eine korrekte empirische Therapie
einzuleiten, müssen epidemiologische und klinische Schlüssel
zim wahrscheinlichsten Erreger der infektiösen Arthritis gesucht
werden. Tabelle 1 fasst die wichtigsten Faktoren zusammen.
Diagnose
Die Diagnose der Arthritis kann in der Regel klinisch gestellt werden.
Die Schlüsseluntersuchung ist die Gelenkpunktion zur Analyse der
Synovia. Der diagnostische Wert verschiedener Parameter, nämlich
der Leukozytenzahl, des Granulozytenanteils, der Glukose dem Protein und
der LDH wurde von Shmerling et al. (13) bei 100 konsekutiven Patienten
mit Gelenkerguss analysiert. Für die Abgrenzung des entzündlichen
von nicht entzündlichen Gelenkerguss war die Leukozytenzahl am besten.
Bei einem cut-off von 2x109/1 waren Sensitivität und Spezifität
bei 84%. Der cut-off von 75Granulozyten ergab eine Sensivität von
75% und Spezifität von 92%. Die anderen drei Parameter hatten eine
schlechte Sensivität und/oder Spezifität zur Abgrenzung des
Ergusses bei Trauma und Arthrose gegen denjenigen bei Polyarthritis, Kristallsynovitis
und infektiöser Arthritis. Die Abgrenzung innerhalb der entzündlichen
Arthritiden gelang mit keinem Test. Am besten diskriminierend war die
Leukozytenzahl. 22/27 (81%) Patienten mit septischer Arthritis gegenüber
11/36 (31%) Patienten mit einer chronischen Polyarthritis oder Kristallsynovitis
hatten 2x1010/1 Leukozyten in der Synovia. Alle anderen Parameter, inklusive
der Granulozytenanteil waren absolut nicht diskriminierend zur Abgrenzung
der septischen Arthritis. Aus diesem Grund bleiben die Kristallsuche zum
Nachweis einer Gicht oder Chondrokalzinose und die Gramfärbung und
Kultur zum Nachweis der infektiösen Arthritis wichtige Untersuchungen.
Die PCR wird heute zim Beweis einer Borrelia burgdorferi-Arthritis mit
einer Sensivität von 96% durchgeführt. Bei den bildgebenden
Verfahren kann das konventionelle Bild in den ersten Wochen nur den Erguss
dokumentieren. Für diese Fragestellung ist allerdings die Sonographie
die bessere Technik. In der Frühphase sind das 3-Phasen-Knochenszintigramm
und das MRT die sensitivsten Untersuchungen zur Diagnose der Arthritis
und Osteomyelitis. Letzteres ist insbesondere nützlich zur Beurteilung
der Weichteilentzündung (zitiert in 2). Die bildgebenden Methoden
sind v.a. wichtig bei ungewöhnlichen Arthritislokalisationen, wie
der Sakroiliitis und Sternoklavikulargelenksarthritis. Beim Verdacht auf
eine Protesen-assoziierte Arthritis ist die Arthographie die sinnvollste
Untersuchung. Sie erlaubt es, allfällige subtile Lockerungszeichen
festzustellen und zudem Synovia für die Leukozytenzählung und
Kultur zu gewinnen.
Therapie
Im Gebiet der Therapie der Arthritis hat sich in den letzten 5 Jahren
nicht viel verändert. Die wiederholte Aspiration (Punktion) oder
Arthroskopie ist in der ersten Woche indiziert. Es geht darum, die Leikozytenzahl
und somit die schädlichen Proteasen und Zytokine zu reduzieren, um
die Gelenkzerstörung zu verhindern. Bei ungenügendem Ansprechen
sollte eine frühe offene oder arthroskopische Synovektomie durchgeführt
werden. Die Antibiotika-Therapie wird in der Regel intravenös durchgeführt
und zwar für die Dauer von 2-6 Wochen, je nach Keim und nach allfälligem
Vorliegen einer Begleitosteomyelitis (4,5). Bei Patienten mit Prothesenarthritis
hat sich die Therapie in den letzten 5 Jahren verändert. Während
früher praktisch immer das Implantat ein- oder zweizeitig gewechsekt
wurde, kann heute bei ausgewählten Fällen eine konservative
Therapie gemacht werden (14). Dank der guten Wirkung von Rifampicin auf
adhärierender Staphylokokken können Patienten mit stabiler Prothese
und kurzer Infektionsdauer mit einer peroralen 3-6 monatigen Ciprofloxacin/Rifampicin-Therapie
behandelt werden. Wichtig ist jedoch der kulturelle Nachweis und die Resistenzprüfung
des Keimes, sowie die initiale Débridement-Operation. Im Fall von
Chinolon-resistenten Staphylokokken kann auch Fusidinsäure (2-3x500mg/d)
mit Rifampicin /2x450mg/d) kombiniert werden (15).
Ausblick
Ein Hauptproblem der Behandlung von Patienten mit Arthritis bleibt die
Notwendigkeit der intravenösen Therapie. Es wären dringend kontrollierte
Studien notwendig, welche ein modernes orales Regime mit der klassischen
intravenösen Therapie vergleichen würden. Solange diese Studien
nicht vorliegen, kann auch eine ambulante intravenöse Therapie mit
einem „Pic-tail“-Katheter oder einem Port-á-Cath in
Erwägung gezogen werden.
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